УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, 
Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227, 
распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 № 543-р, 
от 20.09.2019 № 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р,
от 22.04.2022 № 986-р)
(форма)
АНКЕТА
	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия	Иванова			
	Имя	Елена			
	Отчество	Ивановна			

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Фамилию, имя, отчество не изменяла

ИЛИ

Фамилию Петрова изменила на Ивановна в                        2023 году, Отдел записи актов гражданского состояния города Новороссийска, в связи с регистрацией брака
Имя и отчество не изменяла	
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	01.01.1995 ИЛИ 1 января 1995 года, город Новороссийск Краснодарский край	
4. Гражданство (подданство). Если изменяли,
то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид
на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, – укажите	гражданин Российской Федерации, гражданства другого государства не имею

В 2010 году гражданство Республики Беларусь изменила на гражданство Российской Федерации в связи с переездом на жительство в Россию 

ИЛИ гражданство Республики Беларусь 

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому	среднее-профессиональное, 2014 год, ГБПОУ КК «Новороссийский профессиональный техникум», диплом 000000 0000000, квалификация менеджер

высшее, 2019 год, Новороссийский филиал ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», диплом специалиста 000000 0000000, присвоена квалификация (степень) специалист по направлению подготовки (специальности) «Государственное и муниципальное управление»	
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	послевузовского профессионального образования не имею

ИЛИ

аспирантура ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», кандидат экономических наук, 2021 год, АВ № 000000	
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	владею английским языком (читаю и перевожу со словарем)

ИЛИ

иностранными языками не владею	
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)	классный чин муниципальной службы «Референт муниципальной службы 3 класса» (распоряжение от 15.06.2022 №25-рл)

ИЛИ

классный чин федеральной гражданской службы не имею	
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	судима не была
	
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	допуск к государственной тайне не имею

ИЛИ

Форма 3 № 0000 от 25.11.2023	
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			
09.2012	06.2015	Студентка ГБПОУ КК «Новороссийский профессиональный техникум»	Краснодарский край, 
г. Новороссийск, 
ул. Краснодарская, д. 35	
09.2015	06.2019	Студентка Новороссийского филиала ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации»	Краснодарский край, 
г. Новороссийск, 
ул. Видова, д. 56​	
07.2019	03.2022	Экономист. МКУ «Центр бухгалтерского и экономического обслуживания»
	Краснодарский край, 
г. Новороссийск, ул. Бирюзова, д. 6
	
03.2022	по настоящее время	Экономист. МУП «Водоканал города Новороссийска»	Краснодарский край, 
г. Новороссийск, ул. Мысхакское шоссе, 48	

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
государственные награды не имею ИЛИ почетное звание «Заслуженный экономист 

Российской Федерации»

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
мать	Иванова (Петрова) Ирина Николаевна 	1970.25.12,
г. Новороссийск Краснодарский край	пенсионер	адрес регистрации: г. Новороссийск, 
ул. Советов, д. 7, 
кв. 12
адрес фактического проживания: 
г. Сочи, пер. Теневой, д. 1, литера В, кв. 10	
отец	Иванов Иван Павлович	1968.30.10, 
г. Сочи, Краснодарский край	пенсионер	адрес регистрации: г. Новороссийск, 
ул. Советов, д. 7, 
кв. 12
адрес фактического проживания: 
г. Сочи, пер. Теневой, д. 1, литера В, кв. 10	
брат	Иванов Антон Иванович	1993.15.03, 
г. Новороссийск Краснодарский край	ООО «Азбука Климата», 
г. Анапа, 
ул. Владимирская, 
д. 66, главный инженер
	г. Анапа, ул. Гоголя, д. 188 А 	
супруга брата	Иванова (Бондаренко) Елизавета Андреевна	1995.01.09,
г. Анапа, Краснодарский край	Администрация муниципального образования город-курорт Анапа, 
г. Анапа, ул. Крымская, д. 99, специалист 
1 категории	г. Анапа, ул. Гоголя, д. 188 А	
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), 
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство  близких родственников постоянно проживающих за границей
(фамилия, имя, отчество,
не имею
с какого времени они проживают за границей)

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)  

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  2013, Турция (туризм), 2015, Тайланд

(туризм) ИЛИ за границей не была

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  не военнообязанная

ИЛИ военнообязанная, лейтенант

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  г. Сочи, пер. Теневой, д. 1, литера В, кв. 10, адрес регистрации совпадает с адресом

фактического проживания, телефон: +7 918 0000 00 00 ИЛИ

адрес регистрации: г. Новороссийск, ул. Советов, д. 7, кв. 12, адрес фактического проживания:

г. Сочи, пер. Теневой, д. 1, литера В, кв. 10, телефон: +7 918 0000 00 00

18. Паспорт или документ, его заменяющий  00 00 000000, Управление УМВД России по городу
(серия, номер, кем и когда выдан)
Новороссийску, 05.11.2023

19. Наличие заграничного паспорта  00 00 000000, Управление УМВД России по городу 
(серия, номер, кем и когда выдан)
Новороссийску, 12.12.2023 ИЛИ заграничного паспорта не имею

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

000-000-000 00

21. ИНН (если имеется)  000000000000 ИЛИ не имею

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  Дополнительных сведений не имею

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
«	27	»	марта	20	24	г.	Подпись	Иванова	

М.П.	
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

«		»		20		г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)