План финансового обеспечения
предупредительных мер по сокращению производственного травматизма
и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в 20___ году

_______________________________________________________________________________________________________________________
(наименование страхователя)
№ п/п	Наименование предупредительных мер	Обоснование для проведения предупредительных мер (коллективный договор, соглашение по охране труда, план мероприятий по улучшению условий и охраны труда и т. п.)	Срок исполнения	Единицы измерения	Кол-во	Планируемые расходы, руб.	
						всего	в том числе по кварталам	
							I	II	III	IV	

											

Руководитель			_______________________   ________________________________________
						(подпись)					(Ф. И. О.)
Главный бухгалтер		_______________________   ________________________________________
						(подпись)					(Ф. И. О.)
«____» ___________ 20___ г.
М. П. 

СОГЛАСОВАНО

Управляющий		_____________________________________________   __________________   _____________________________
(наименование территориального органа				(подпись)				(Ф.И.О.)
Фонда социального страхования Российской Федерации)
«____» ___________ 20___ г.
М. П.